將軍澳醫院一名外科醫生去年5月12日進行經皮膽囊穿刺引流手術時,錯誤將引流管穿破病人橫結腸。院方根源分析委員會6月17日公布報告,確認醫生分辨器官出現偏誤,錯認胃部為橫結腸。
報告指出,涉事醫生在超聲波引導手術期間,未能核實引流管尖端已進入膽囊,亦未能辨別針頭穿過脂肪組織。委員會確認醫生在分辨器官的認知上出現偏差、未有動態追蹤引流管尖端,亦沒有在手術期間進行超聲波檢查確認位置。
委員會認為事故成因涉及跨專業團隊溝通、術前風險評估及培訓不足。報告提出3項改善建議,包括檢視同類手術的術前風險評估及手術方式可行性、為醫生提供模擬培訓強化影像導航技術,以及加強團隊術前術後溝通和採用安全工具。
院方發言人表示,病人同日在瑪麗醫院接受緊急修復手術,其後出現腹膜炎及敗血症,情況一度危殆,經深切治療及緊密監察後逐步好轉,留院兩個月後出院。院方已向家屬解釋調查結果並致最深切慰問,並按人力資源程序跟進相關員工處理。
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