香港兒童醫院26日公布一份根源分析報告，指出一名6歲男童因呼吸機喉管脫離導致心臟驟停，主因是護士離床核對藥物時未作臨床交接，加上病房出現「警報疲勞」及警報音量不足。涉事男童目前仍在兒童深切治療部留醫，情況嚴重。
該名患有罕見疾病的男童於去年12月24日入院，今年3月25日接受全身麻醉手術後轉往深切治療部。翌日早上7時29分，護士發現他心臟驟停，即時急救並重新接駁脫離的氣管插管，男童於7時36分恢復心跳。根源分析委員會調查顯示，負責護士離開床邊核對藥物時未有與其他護士交接，且當時位置超出警報可聽範圍；另外深切治療部的警報設定及護士夥伴協作安排亦未臻完善。
此次事故揭示兒童深切治療部在病人安全流程上存在系統性漏洞，包括「警報疲勞」現象及臨床交接制度缺失。醫護人員在繁忙環境中容易忽略警報，而護士離崗時缺乏互補機制，導致病人監察中斷。報告強調這類疏忽可能對依賴呼吸機的危重病人構成致命風險。
院方承認接納報告全部五項改善建議，包括制定清晰的護士核心工作範圍、床邊交接及夥伴制度，並加強警報管理培訓及定期檢查儀器音量。院方已向家長致歉，並按人力資源政策對涉事員工跟進，必要時採取紀律行動。醫療團隊正緊密監察男童情況，提供適切治療。
根源分析委員會提出的具體措施包括：護士離開病人床邊前必須正式交接，接更後指定時間內完成評估紀錄，以及加強團隊溝通訓練。院方表示已開始推行各項改善，並會繼續監察落實情況，以防同類事故再次發生。
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